vrijdag 18 januari 2013

Patientveiligheid

Na een ongelukkige uitstap uit de lift nu even een paar daagjes in het ziekenhuis.

Mooi moment om me eens bezig te houden met de patientveiligheid, toch een hot item in de media.

Eerst maar ff een klein minpuntje. Ik wordt binnengebracht op de afdeling, stel me voor als Veringa en krijg te horen. Mooi, u moet direct geopereerd worden. Wij maken u klaar voor operatie. Ik denk "Goh, das lekker snel. De arts had het net nog over donderdag". Maar je wil graag zsm weer naar huis dus toch een meevaller. Er wordt een streep gezet op mn rechterknie, hesje aan, sieraden af.  Ik vraag nog ff na. "maken jullie vooraf een scan voor mijn botten want de arts kon niet opereren als niet exact de hoek bepaald was ?". Ff navragen, nee staat niets over in. Das vreemd. Op dat moment komt er een broeder voorbij lopen die zegt "he, nog een meneer Veninga hier ?, das toevallig.  En daarmee was het probleem opgelost, Ik heet geen Veninga, maar Veringa en moest dus nog niet geopereerd worden.

Wat ging er fout ?
- De OK belde dat dhr. Veninga niet aanwezig was voor de operatie.
  - Iedereen schrikt en vraagt zich af waar hij is.
   - Ik kom binnenwandelen en stel me voor als Veringa.
     - In de hectiek wordt dit verstaan als Veninga, ik praat ook niet helemaal duidelijk, dus dat kan
       - Er wordt gevraagd "is het uw rechterknie ?" klopt
        - "bent u nuchter ?" klopt.
          - Iedereen is blij dat de patient gelokaliseerd is en doet zijn/haar best hem zsm op de ok te krijgen

Was dit uiteindelijk fout gegaan ? Daar kan ik duidelijk in zijn : NEE. ik ben er van overtuigd dat dit niet fout was gegaan.

Bij mijn eigenlijke operatie heb ik eea even goed geobserveerd.Stel dat ik inderdaad naar de Ok was gegaan, dan worden in de voorbereidingsruimte nog zoveel checks gedaan dat het niet mogelijk geweest was dat ik door gegaan zou zijn naar de OK. De nummers en de naam op het polsbandje worden uitgebreid gecheckt. Bovendien wordt de blessure ook nog uitgebreid besproken.

Al die controles geven me toch een goed gevoel, ik heb nu gezien dat een situatie die aanvankelijk de foute richting uitgaat. Door het invoegen van extra controles toch nog ondervangen wordt. Al met al geeft me dit een goed gevoel bij de gehele opname en afhandeling van mijn operatie. !

Toch vraag ik me dan af .........

Stel ik was doorgegaan tot op de operatiekamer. De arts opent de knie voor een kijkoperatie. Hij moet wat kraakbeen polijsten, maar ziet dat het hele gewricht in puin is gevallen, Wat doet hij dan :

- Denkt hij gewoon, de opdracht is kraakbeen. Dus dat doe ik.
- Belt hij de verpleegsters "wat hebben jullie in godsnaam onderweg met deze patient gedaan ?"
- Repareert hij de toestand die hij aantreft.
- Breekt hij alles af en stelt een onderzoek in.

In mij geval zal ik hier nooit een antwoord op krijgen, was ook niet nodig omdat het probleem ondervangen werd. Maar bovenstaand verhaal geeft wel heel duidelijk aan dat 1 check onvoldoende is.  De Laatste Minuut Risico Analyse moet steeds weer opnieuw uitgevoerd worden. Alleen dan spoor je problemen op.

Al met al heb ik, ondanks de verwisseling, een goed gevoel overgehouden aan mijn opname en operatie. Nu alleen nog even een week of 6 wachten tot ik weer mag lopen !